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(2006) Terapia e terapie

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Valutazione dell'efficacia terapeutica nell'approccio integrato farmacologico e psicoterapeutico in pazienti affetti di Depressione Maggiore

Marco Riva, Christian Lurati, Federico Durbano, Francesca Regispani, Claudio Mencacci
Giornale Italiano di Psicopatologia, 2006, 12, pp. 323-351
 

E’ nostra opinione che una ricerca in psicopatologia debba sempre essere riferibile a due punti di vista: la clinica, dalla quale questo studio deriva per deduzione, e l’individuazione di un metodo scientifico al quale questa ricerca tende per induzione.

Ovviamente il costante rinvio tra i due poli deve caratterizzare una circolarità di stimoli che dovrebbero andare ad arricchire sia l’esperienza clinica che l’individuazione o formalizzazione di un metodo scientifico via via più raffinato.

Oggi siamo in grado, o più in grado rispetto ad un passato anche recente, di affrontare la complessità del reale attraverso l’applicazione di una lettura “senza confini” delle realtà psicopatologiche. Siamo cioè in grado di oscillare tra analisi e sintesi, tra cultura ed esperienza e tra  oggettività scientifica e l’ineliminabile soggettività dei pazienti e la sensibilità dei clinici.

In altri termini noi pensiamo all’inevitabile complementarietà tra la Evidence Based Medicine e l’atto sempre creativo della cura. In questo senso ci riferiamo  ad una psichiatria che si caratterizza come complesso dei saperi, cioè lontana dalle secche  di un riduzionismo “forte” divenuto oggi solo para-scientifico.

Questa premessa culturale caratterizza l’orientamento del  Centro per la ricerca la diagnosi e la cura dell’ansia e della depressione dell’Ospedale Fatebenefratelli di Milano. Il Centro è stato aperto nel marzo del 2002. L’equipe è composta da psichiatri e psicologi. Le visite effettuate sono state circa 8000.

Sono state pensate e individuate linee guida che hanno  permesso “orientamenti” teorico-pratici, lontane cioè dall’essere applicate a-teoricamente.

Il primo contatto del paziente con il Centro avviene in forma telefonica. Al paziente vengono chieste alcune informazioni, quali, ad esempio, la modalità tramite la quale è venuto a conoscenza del Centro, alcuni dati anagrafici (nome e cognome, data di nascita, numero di telefono) e se, in passato, si è sottoposto ad altri trattamenti. Al termine di questo primo contatto viene altresì specificato che la prima visita è di consultazione.

La prima visita viene svolta dallo psichiatra disponibile, il quale effettua una raccolta di dati anagrafici ed anamnestici e decide, contestualmente, per la “presa in carico” o meno. Nel primo caso sono stati definiti tre differenti tipologie di trattamento. La prima ( A o base) prevede tre visite psichiatriche suddivise in una prima visita  di consultazione (che comprende la valutazione del caso e la terapia farmacologica), una seconda visita di  valutazione clinica ed una terza visita di valutazione e chiusura del contratto terapeutico che verrà monitorato con contatti telefonici nel corso del tempo  tra lo psichiatra ed il paziente. Questa modalità di intervento si svolge in un periodo che va dai tre ai cinque mesi durante i quali è anche prevista la somministrazione di alcuni Test di auto ed eterovalutazione (ZUNG, HAM-D, HAM-A, SF-36) all’inizio ed alla fine del trattamento oltre che un follow-up dopo due/tre mesi.

La seconda modalità di trattamento (B o mista) prevede, dopo la visita di consultazione, cinque visite psichiatriche (due quindicinali e tre mensili) e dieci consultazioni psicologiche effettuate dallo psicologo disponibile (consulente o specializzando) durante un periodo di sette mesi. Come per la modalità base anche questa prevede la somministrazione di Test di auto ed eterovalutazione all’inizio, a metà ed alla fine della terapia ed un follow-up dopo due/tre mesi.

Infine, il terzo tipo di intervento (C o percorso terapeutico) avviene su proposta dello psichiatra ed è subordinato ad una valutazione complessa effettuata da uno psicologo “esperto”. Tale valutazione si avvarrà anche di una consultazione con famigliari del paziente e di testistica diacronica (Rorschach ecc.). In questo caso al  paziente vengono offerte sei visite psichiatriche che si svolgono parallelamente a delle consultazioni psicologiche settimanali con lo psicologo consulente o specializzando disponibile per un periodo di circa sette mesi. I casi, inoltre, vengono discussi quindicinalmente con lo psicologo “esperto”. Anche questa modalità terapeutica prevede la somministrazione di Test di auto ed eterovalutazione all’inizio, a metà ed alla fine della terapia ed un follow-up dopo due/tre mesi.

Alle offerte B o C può essere eventualmente associato un percorso in gruppi di sostegno (a termine) .

Le linee guida appena descritte si inseriscono, e derivano, dalla considerazione che la patologia depressiva è un fenomeno complesso e, di conseguenza, gli approcci terapeutici a questo disturbo devono tenere presente tale complessità per migliorare la loro efficacia. Ciò è possibile attuando interventi che prendano in esame i molteplici piani che costituiscono l’individuo e che vengono compromessi dalla depressione: quello sintomatologico, somatico, intrapsichico, relazionale e sociale. Poiché l’impatto del disturbo psichico sull’equilibrio dell’individuo avviene contemporaneamente su più livelli, questi devono essere considerati come interdipendenti e non isolati tra loro. Inoltre, fra gli obiettivi terapeutici, oltre alla remissione dei sintomi e ad un miglioramento della qualità della vita dei pazienti, deve essere tenuta presente la possibilità di influire sulle variabili che consentono di evitare, o per lo meno di ridurre, le eventuali ricadute future.

Sebbene per decenni psichiatria e psicologia si siano confrontate sui rispettivi modelli terapeutici, a volte con contrapposizioni radicali che lasciavano ben poco spazio a qualsiasi possibilità di incontro, negli ultimi anni si è sviluppato un pensiero condiviso sulla possibilità di adottare  una terza via che contempli una reale integrazione clinica dei due approcci. Affinché tale integrazione sia il più efficace possibile è indispensabile comprendere a fondo in che modo le due modalità terapeutiche agiscano, separatamente e congiuntamente, così da  poter pianificare interventi il più possibile aderenti alle specificità dei singoli casi. Infatti, l’integrazione tra farmacologia e psicoterapia implica l’ipotesi che i due approcci vadano ad agire su piani simili ma non del tutto sovrapponibili (Keller et al., 2000), ottenendo così risultati migliori rispetto all’impiego dei singoli interventi.

Da molti anni, addirittura da deceni,  i ricercatori si sono interessati agli effetti derivanti dall’utilizzo delle terapia sebbene le loro conclusioni non sempre abbiano fornito risultati concordanti.  Già nel ’75, in suo famoso studio, Luborskj affermò che gli interventi integrati ottengono risultati migliori rispetto ai singoli trattamenti e che, in quest’ultimo caso, la psicoterapia raggiunge risultati migliori se paragonata al solo intervento farmacologico. Qualche anno dopo, anche  Weissmann (1979, 1984) evidenziò una superiorità nell’efficacia delle terapie combinate sia rispetto ai gruppi trattati con una singola modalità che ad un gruppo di controllo mentre Hollon e Beck (1978) affermavano che, nei casi di depressione non psicotica, l’integrazione di farmacologia e psicoterapia potrebbe, nel migliore dei casi, ottenere un’azione più ad ampio raggio sui vari aspetti della patologia, ma hanno concluso sottolineando la difficoltà nel chiarire quale possa essere il meccanismo sottostante. Sull’altro versante, Smith e collaboratori (1977, 1980) non hanno rilevato differenze significative tra trattamenti integrati e singolo intervento farmacologico.

Tutti questi studi, e le conclusioni in essi contenuti,  sono stati oggetto di critica per la presenza di seri bias metodologici nell’impianto di ricerca od in quanto i risultati di alcuni di essi non hanno potuto essere replicate o lo sono state solo in parte (Bellack et al., 1981, Blackburn et al., 1981).

La necessità di disporre di studi condotti su campioni sufficientemente ampi ed omogenei, trattati con modalità terapeutiche comparabili tra loro, ha portato così alcuni ricercatori ad adottare metodologie standardizzate  di analisi dei dati. Conte e coll. (1986), utilizzando un adattamento per i disturbi dell’umore della tecnica di May e Van Putten (1974) originariamente ideata per valutare i trattamenti per la schizofrenia, in uno studio meta-analitico conclusero, come già Weissman (1979), che l’impiego combinato di psicofarmaci e psicoterapia ottiene, nei casi di depressione,  risultati migliori sia rispetto ai singoli interventi che al gruppo placebo di controllo. Essi ipotizzano che questi risultati possano essere ricondotti a due distinti fattori. In primo luogo può esistere una differenza nel modo in cui i pazienti traggono vantaggio dai due trattamenti : alcuni, in base alle proprie caratteristiche individuali, beneficiano maggiormente di un trattamento farmacologico, mentre altri beneficiano maggiormente di quello terapeutico, sebbene i due approcci vengano applicati contemporaneamente.  In secondo luogo è possibile ipotizzare che l’azione sinergica dei due interventi segua un modello di potenziamento reciproco complesso oltre che di semplice somma dei singoli risultati. A questo proposito, Gold e collaboratori (1988a, 1988b) hanno affermato che nei disturbi affettivi maggiori i conflitti interiori causati dai precedenti eventi esistenziali possono influire negativamente, se non sono stati affrontati da un punto di vista psicoterapeutico, sul livello di stress del paziente e sul decorso della malattia. In base a queste considerazioni ritengono sia consigliabile una combinazione di farmacoterapia e psicoterapia.

La descrizione e valutazione degli specifici meccanismi d’azione che caratterizzano i singoli approcci variano a dipendenza dell’ottica adottata di volta in volta e tutt’oggi necessita di ulteriori approfondimenti (Horvitz et. al, 2003, De Jonghe et. al., 2004).

 I farmacologi hanno spesso considerato la psicoterapia come una modalità di intervento sostanzialmente “riabilitativa” o secondaria in quanto non agirebbe sui  sintomi veri e propri e sui meccanismi fondamentali della psicopatologia bensì su aspetti ad essa correlati, come le difficoltà nelle relazioni interpersonali, il deterioramento dell’autostima, i fattori che condizionano il disadattamento ed il ritiro sociale del paziente (Overall, Tumpin, 1969). Sull’altro versante, gli psicoterapeuti hanno spesso criticato i trattamenti farmacologici per il loro effetto sostanzialmente sintomatologico o per la loro prevalente azione sul tono dell’umore del paziente (Ostow, 1969). Tale processo non modificherebbe però le condizioni conflittuali sottostanti i sintomi, lasciando inalterate la struttura e le dinamiche psichiche profonde dell’individuo e, dunque, non ridurrebbe il rischio di eventuali ricadute. È inoltre stata posta la questione circa gli effetti derivanti dall’impiego a lungo termine, ed a scopo profilattico, dei farmaci che, con i loro effetti collaterali, potrebbero diventare a loro volta un problema per il paziente (Gardos et al., 1976, Carpenter et al., 1977).

Riguardo gli effetti dovuti all’interazione fra psicoterapia e farmacoterapia sono stati sottolineati aspetti diversi. L’impiego di farmaci può influire negativamente sul processo psicoterapeutico portando ad una diminuzione della motivazione del paziente a partecipare alla psicoterapia, in vista di un cambiamento strutturale,  in seguito alla scomparsa, dovuta all’azione  farmacologica, dei sintomi depressivi e ansiosi (Toksoz, Karasu, 1982). Ciò andrebbe a limitare la possibilità di sviluppare una relazione ed un’alleanza psicoterapeutica in grado di intervenire sulle aree conflittuali, che il paziente riesce a percepire attraverso il proprio disagio, al fine di avviare una trasformazione profonda, dotata di significato, e dunque duratura nel tempo, delle dinamiche interne psicopatologiche. In sintesi i farmaci, anche quando funzionano, rischiano di amplificare un atteggiamento passivo del paziente nei confronti della propria patologia e della terapia (O’Connor, 2003). La psicoterapia, da parte sua, può essere vista in ottica antagonista all’intervento farmacologico proprio in quanto porta alla luce i nuclei e le aree conflittuali che i farmaci cercano di tenere sotto controllo, inibendo o riducendo così la loro azione.

Esistono però anche numerose conferme degli effetti positivi dovuti all’integrazione dei due approcci poiché ognuno dei due svolgerebbe un ruolo complementare all’altro: sebbene ciò sia valido per diverse categorie diagnostiche, sembra ancora più valido per le depressioni, sia croniche che in fase acuta (Di Mascio et al., 1979, Toksoz, Karasu, 1982, van Praag, 1989, Steinhauer, 2003, Zaretsky, 2003). La terapia farmacologica, se mirata e correttamente modulata, è in grado di svolgere un’azione facilitante sul funzionamento psicologico e sulla capacità del paziente di partecipare al processo psicoterapeutico: l’alleviamento dei sintomi contribuisce ad aumentare l’accessibilità del paziente e ad aumentare la capacità di entrare in contatto e parlare del proprio disagio, capacità che nella fase acuta della patologia può altrimenti essere seriamente limitata (Carpenter & McGlashan, 1977, Spitz, 2003).

Inoltre, sebbene sia stato dimostrato che i farmaci siano in grado, da soli, di funzionare come sostituto e riparatore biochimico delle carenze o degli eccessi del disturbo psichiatrico, oggi sembra accettata l’idea che la psicoterapia, oltre che a introdurre cambiamenti funzionali e strutturali del cervello che sono in rapporto con cambiamenti nell’espressività di geni specifici (Kandel, 1983), contribuisca ad aumentare la compliance farmacologica favorendo la continuità e la corretta assunzione dei farmaci (Bellino et al., 2002,). I risultati dello studio di Jonghe et al. (2001) hanno infatti verificato che i pazienti con una depressione maggiore, di entità lieve e moderata, tendono ad aderire con più facilità ad una terapia integrata rispetto ad una unicamente farmacologica, con un indice di risposta significativamente più elevato e con una notevole riduzione della probabilità di interruzione della terapia. Questi risultati diventano ancora più significativi se si considera la difficoltà di alcuni pazienti depressi ad aderire alle terapie farmacologiche conseguenti al loro vissuto di non essere degni di migliorare o per la paura che l’assunzione dei farmaci li stigmatizzi come malati mentali (Gabbard, 1992, Anchin, 2003).

È dunque possibile ipotizzare che l’intervento terapeutico, per aumentare la propria efficacia, debba avvenire attraverso due canali fra loro complementari (Van Praag’s 1989, Roose, 2001). Il primo, farmacologico, per normalizzare le funzioni cerebrali alterate che costituiscono una componente del disturbo psichiatrico, riducendo i sintomi e minimizzando la possibilità di ricadute. I farmaci infatti agiscono rapidamente su sintomi come il rallentamento psicomotorio, l’anedonia, i deliri e le allucinazioni (Gabbard, 1992) oltre che sui disturbi del sonno, dell’alimentazione, sulle crisi d’ansia e sui sintomi somatici.

Il secondo canale, psicoterapeutico, invece agisce e modifica le dinamiche patologiche del mondo interno del paziente legate a sentimenti di colpa, idee suicidarie, livello di autostima, sensazione di passività nei confronti della malattia, perdita degli interessi, oltre che influire sul contesto interpersonale, relazionale e sociale. Questo in un’ottica circolare che veda l’ambito organico e quello psichico come interdipendenti e come potenziali stabilizzatori reciproci, in quanto agiscono in punti differenti sul circolo psicopatologico. Tali considerazioni devono comunque tenere presente che esistono delle differenze nei tempi di azione degli interventi poiché i farmaci agiscono con una maggiore rapidità mentre la psicoterapia spesso necessità di tempi più lunghi per ottenere dei cambiamenti (Klerman, 1976, O’Connor, 2003). Inoltre, alcuni studi hanno dimostrato come le terapie integrate abbiano, a lungo termine, dei costi minori per il sistema sanitario in quanto dai follow-up risulterebbe che i pazienti seguiti con questa doppia modalità necessitano di eventuali ricoveri più brevi e meno frequenti (Dewan, 1999, Andreoli et al., 2000, De Jonghe et. al, 2001, Zaretsky, 2003).

A sostegno dell’ipotesi che considera l’esistenza di un doppio canale attraverso il quale agirebbero le diverse modalità terapeutiche, rispettivamente gli interventi farmacologici e psicoterapeutici, si aggiungono i risultati di un recente studio di Goldapple et al. (2004). Questa ricerca ha comparato, con l’utilizzo della tomografia ad emissione di positroni (PET), le modificazioni nell’attività cerebrale di soggetti depressi al termine di un trattamento farmacologico a base di paroxetina rispetto a pazienti depressi trattati con una terapia cognitivo-comportamentale per un ciclo di 15-20 sedute.

Gli autori affermano, in base ai risultati ottenuti, che entrambi i trattamenti provocano dei cambiamenti dell’attività cerebrale tali ridurre la patologia depressiva. Nello specifico, al termine dei trattamenti, si assisterebbe ad un aumento dell’attività della regione limbica e della corteccia frontale. Ma l’aspetto di maggior interesse evidenziato dalla ricerca riguarda il diverso percorso seguito dai trattamenti nel raggiungere tale risultato: la psicoterapia seguirebbe un percorso dall’alto verso il basso (top-down) in grado di modificare meccanismi , che provocando l’emergere ed il permanere della depressione, come quelli della memoria e dell’attenzione connessi ad errori (bias) affettivi e cognitivi aumentando il metabolismo dell’ippocampo e del cingolo dorsale e diminuendo l’attività della corteccia dorsale, mediana e ventrale.

Diversamente, la paroxetina seguirebbe un percorso dal basso verso l’alto (bottom-up), modificando direttamente lo stato biochimico del cervello, aumentando il metabolismo dell’area prefrontale e diminuendo quello dell’ippocampo e di altre aree, agendo così sulle aree legate alle emozioni fondamentali ad ai ritmi circadiani. Gli Autori concludono evidenziando come fattore fondamentale e critico per la remissione della malattia la possibilità di una terapia integrata in grado di produrre una modulazione complessiva del sistema indicato piuttosto che un cambiamento nell’attività di una singola regione cerebrale.

Due ricerche relativamente recenti  sull’efficacia dei trattamenti integrati della depressione (Elkin et al., 1989, Thase, 1997), basati su una meta-analisi di differenti studi, hanno evidenziato una variabile fondamentale nel discriminare la loro efficacia : la gravità della depressione. Questi studi, incentrati sulla valutazione delle psicoterapie, evidenziano che nelle condizioni depressive di minore gravità gli interventi di psicoterapia ottengono risultati comparabili agli interventi associati alla somministrazione di farmaci, mentre Hollon (1992) e Scott (1990) sostengono esista una sostanziale eguaglianza terapeutica fra terapie combinate o applicate singolarmente. Quest’ultimo risultato necessita di ulteriori verifiche in quanto la minore gravità del disagio e dei sintomi può, in qualche modo, ridurre la sensibilità degli strumenti di rilevazione dei miglioramenti a lungo termine delle terapie combinate come la stabilizzazione  e la diminuzione dell’impatto degli stressors sociali ed interpersonali (Scott & Watkins, 2004).

 Diversamente, nei casi di depressione gravi, ricorrenti o croniche sembra verificato che la somministrazione di antidepressivi e psicoterapia ottenga risultati significativamente superiori rispetto all’impiego di singoli interventi in termini sia di risposta positiva ai trattamenti, che di durata di eventuali ulteriori ricoveri (Thase, 1997, Keller et al., 2000, Zaretsky, 2003). Anche Frank et al. (1989, 1990) hanno confermato l’efficacia delle terapie integrate nel ridurre la probabilità ricadute  e di prevenire lo sviluppo di episodi ricorrenti nelle depressioni unipolari.

 LA RICERCA

 La possibilità di verificare una superiorità nell’efficacia di approcci integrati alla depressione ha delle implicazioni sulla possibilità di pianificare modalità terapeutiche sempre più aderenti alle caratteristiche dei singoli casi. Il Centro per la Diagnosi e la Cura della Depressione e dell’Ansia dell’Ospedale Fatebenefratelli di Milano ha condotto uno studio, in questo ambito, sui risultati ottenuti da un campione di pazienti trattati negli anni.

Scopo del nostro studio è stato confrontare l’efficacia clinica, intesa come miglioramento dei sintomi e della qualità della vita dei pazienti, del solo trattamento farmacologico verso quello combinato di psicofarmaci in associazione ad una psicoterapia focale breve . A tal fine abbiamo condotto uno studio retrospettivo attuato attraverso la consultazione manuale delle cartelle cliniche dei pazienti afferiti al nostro Centro ed in cura da almeno un anno.

 SELEZIONE DEL CAMPIONE E DISEGNO DELLO STUDIO

 È stato selezionato un campione di 102 pazienti affetti da Depressione Maggiore unipolare, secondo i criteri del DSM-IV (APA, 1994). Di questi pazienti 35 erano maschi (M= 34.4%), 67 femmine (F=65.6 %) e l’età media era di 44.46 anni (SD ± 12.85).

Il campione così selezionato è stato suddiviso in due gruppi ai quali i pazienti sono stati assegnanti in base alla valutazione clinica del medico curante: il primo (TP1) ha ricevuto una terapia unicamente farmacologica mentre al secondo (TP2) sono stati somministrati sia farmaci che psicoterapia (trattamento integrato).

In base al punteggio ottenuto alla prima visita psichiatrica (T0) alla scala di valutazione Hamilton Rating Scale for Depression (HamD) (Zung, 1965, Hamilton, 1967) ad ogni soggetto è stato assegnato un livello di gravità iniziale della patologia, secondo la seguente categorizzazione: HamD < 15 depressione probabile, HamD tra 16 e 25 depressione lieve, HamD tra 26 e 28 depressione moderata, e HamD>28 depressione grave.

Durante la prima visita era prevista anche la somministrazione di una scala per la misurazione dell’ansia (Hamilton Anxiety Scale, HamA) e dell’adattamento sociale (SAS-SR) (Hamilton, 1959; Weissman, 1976).

Il trattamento farmacologico, gestito come trattamento ambulatoriale standard secondo le norme della buona pratica clinica, è stato somministrato a entrambi i gruppi, e prevedeva l’impiego di antidepressivi (sia triciclici che SSRI) sia in monoterapia che in associazione con acido valproico. I farmaci, ed i dosaggi medi, somministrati sono stati: clomipramina (61.25mg/die), citalopram (20.66 mg/die), fluoxetina (14.5 mg/die), paroxetina (24.8 mg/die), sertralina (52,27 mg/die), venlafaxina (96.42 mg/die) ed acido valproico (285.71 mg/die).

I trattamenti psicoterapeutici, per il solo gruppo con trattamento integrato, prevedevano una terapia focale breve di 10 sedute durante l’arco di 7 mesi. La frequenza delle sedute era di due al mese. La terapia era caratterizzata da un numero limitato di sedute e dal focus sulla riduzione della sintomatologia invalidante del paziente ed il miglioramento delle capacità relazionali compromesse dalla patologia. Il percorso di co-costruzione di significati relativi alle dinamiche patologiche veniva riferito essenzialmente al qui ed ora, evitando di smantellare le difese funzionanti del paziente e riducendo l’impatto dei meccanismi disadattivi. Sostanzialmente il terapeuta si alleava in questo processo con l’Io del paziente, sostenendo le sue capacità e riattivando le risorse bloccate dalla crisi depressiva.  Gli psicoterapeuti venivano  inoltre supervisionati settimanalmente sui singoli casi per aumentare il livello di omogeneità tecnica dei trattamenti. L’evoluzione dei singoli pazienti veniva regolarmente discussa con gli psichiatri di riferimento per pianificare  eventuali variazioni nei trattamenti.

Alla conclusione del periodo di trattamento (S1) fissato in 12 mesi per entrambi i gruppi, sono nuovamente state somministrate le scale di misurazione del livello di depressione, di ansia e di adattamento sociale.

Per valutare l’esito, oltre al punteggio grezzo delle scale, è stata categorizzata la risposta al trattamento relativamente alla scala HamD, in base ai seguenti criteri: remissione HamD < 7, risposta HamD ridotta > 50%, risposta parziale HamD ridotta tra 25 e 49%, non risposta HamD ridotta < 25%.

Le variabili sono state analizzate con il pacchetto STATISTICA, utilizzando il test del c2 di Pearson per le variabili di tipo categoriale, ed il test t di Student per le variabili di tipo continuo. Non è stato possibile effettuare una analisi della varianza dei dati incrociando le variabili gravità iniziale e braccio di trattamento, in quanto il campione si disperdeva in modo disomogeneo nelle celle, alcune delle quali presentavano una numerosità decisamente bassa ed inadeguata all’analisi.

RISULTATI

I due gruppi non si differenziano per le caratteristiche demografiche relative al sesso ed all’età (vedi tabella 1) e non mostrano inoltre differenze statisticamente significative ai punteggi di gravità della HamD, HamA e SAS-SR nella rilevazione iniziale (T0)  (vedi tabella 2). Vi è da segnalare tuttavia una leggera tendenza ad una maggiore gravità nel braccio del trattamento integrato relativamente alla HamD, differenza che tuttavia  non raggiunge la significatività statistica.

Il gruppo trattato solo con farmacoterapia ha mostrato una significativa riduzione dei punteggi di tutte e tre le scale  (HamD, HamA, SAS-SR) rispetto alle valutazioni iniziali effettuate a T0 (vedi tabella 3).

Anche il gruppo sottoposto a trattamento intgerato (farmaci e psicoterapia) ha mostrato una riduzione significativa dei punteggi iniziali rilevati a T0 (vedi tabella 4).

Il confronto tra i due bracci di trattamento rispetto alle variabili considerate mostra una differenza statisticamente significativa rispetto ai punteggi della HamD e della SAS-SR, mentre i valori di ansia non risultano significativamente differenti nei due gruppi di trattamento (si segnala una quota di ansia maggiore nel gruppo trattato solo con farmaci rispetto al gruppo in trattamento integrato) (vedi tabella 5).

Una valutazione degli esiti (remissione, risposta, risposta parziale, non risposta) mostra differenze significative soprattutto nel senso di una maggior tendenza alla remissione nel campione trattato con terapia integrata, ed una maggiore tendenza alla non risposta nel campione trattato solo con farmacoterapia (vedi tabella 6).

 

DISCUSSIONE

Dal nostro studio, in accordo con numerosi dati di letteratura, è emersa, per la terapia del disturbo depressivo maggiore, una superiorità statisticamente significativa del trattamento integrato rispetto all’impiego della sola farmacoterapia (Luborskj, 1975, Weissmann, 1984, Gold et al., 1988a, 1988b, Thase, 1997, Steinhauer, 2003, Zaretsky, 2003) . Questi risultati sembrerebbero confermare le ipotesi che la psicoterapia può indurre cambiamenti nell’assetto del sistema nervoso centrale e nell’espressività di geni specifici (Kandel, 1983), oltre che aumentare l’adesione al trattamento farmacologico, favorendo così la continuità e la corretta assunzione dei farmaci (Jonghe et. al., 2001, Bellino et. al., 2002, Anchin, 2003). I vantaggi correlati all’impiego di un trattamento integrato sono evidenziati anche da una più rapida risoluzione sintomatologica (ed il conseguente aumento dell’autostima), da un miglioramento complessivo dell’assetto cognitivo del paziente e da un’azione coadiuvante nel raggiungimento di un’alleanza terapeutica (Bellino et al., 2002).

I benefici ottenuti e la maggior efficacia riscontrata con il trattamento integrato sembrano sostenere l’ipotesi che l’impiego combinato della terapia farmacologica e psicoterapeutica agisca seguendo un  doppio canale che, come ipotizzato da Goldapple et al. (2004), innesca un processo dal basso verso l’alto con l’azione dei farmaci e, rispettivamente, dall’alto verso il basso nel processo psicoterapeutico. Ciò  produrrebbe nel metabolismo del sistema centrale nervoso dei cambiamenti specifici per ciascun trattamento e localizzabili in aree cerebrali differenti. L’impiego di trattamenti integrati non  avrebbe dunque come risultato una semplice somma di effetti derivanti dai singoli trattamenti bensì introdurrebbe la possibilità di ottenere una modulazione complessiva del sistema nervoso e dunque una maggior  efficacia nella risoluzione dei sintomi, una maggior probabilità per il paziente di raggiungere un benessere su differenti livelli del suo funzionamento psichico e, di conseguenza, una riduzione del rischio di recidive (Thase, 1997, Dewan, 1999, Keller et al., 2000, , Andreoli et al., 2000).

In questa direzione è di particolare interesse la differenza riscontrata negli esiti dei due trattamenti: il numero di pazienti trattati con un approccio integrato  che possono essere classificati come rispondenti alle terapia è significativamente superiore a quelli sottoposti al solo trattamento farmacologico. Questo sembra confermare la necessità di adottare approcci complessi ed integrati nella cura della depressione per attivare la risposta  in pazienti che ai soli farmaci non reagirebbero e per aumentare significativamente il numero di pazienti che ottengono la remissione dalla sintomatologia depressiva.

Al fine di poter confermare questi nostri dati, occorrerebbe disegnare ulteriori trial clinici che assegnino in maniera casuale i pazienti del campione in studio al trattamento integrato o al solo trattamento farmacologico, eliminando così il bias di selezione ed assegnazione dei pazienti ad un certo tipo di cura e riuscendo così a valutare la percentuale di drop-out nei due gruppi in studio. Inoltre, bisognerebbe disporre di dati su un campione di  pazienti seguiti con un trattamento unicamente psicoterapeutico da confrontare con i due campioni già considerati in questa ricerca. Tale confronto potrebbe contribuire ad approfondire i vari meccanismi coinvolti nei differenti tipi di trattamento e l’effetto della loro interazione.

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“..quando il bambino era bambino non aveva opinioni su nulla,
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